怎么做病历？

  撰写病历是医生或医疗工作者在提供医疗服务时的重要任务之一。一份完整、准确的病历单可以帮助医生了解患者的病情，做出更准确的诊断证明书和治疗方案，也可以帮助患者更好地了解自己的病情。那么，如何根据患者的病历和内容撰写一篇病历呢？

  一、了解病历的基本结构

  病历通常包括以下部分：

  患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

  就诊时间、科室、医生姓名等。

  病史：包括现病史、既往病史、家族病史等。

  体格检查：包括生命体征、皮肤、五官、心肺听诊等。

  实验室检查：包括血常规、尿常规、生化检查等。

  诊断：包括初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等。

  医生签名和日期。

  二、根据关键词和内容填写病历

  根据患者提供的信息和医生询问的情况，填写病历中的各个部分。在填写时，需要注意以下几点：

  准确记录患者的信息，包括姓名、性别、年龄等。

  详细记录就诊时间、科室、医生姓名等。

  认真询问患者的病史，包括现病史、既往病史、家族病史等，并记录在病历中。

  进行详细的体格检查，包括生命体征、皮肤、五官、心肺听诊等，并记录在病历中。

  根据实验室检查结果，填写病历中的实验室检查部分。

  根据患者的病情和检查结果，做出初步诊断和鉴别诊断，并制定治疗方案，填写在病历中。

  在病历结尾处签名并注明日期。

  三、注意事项

  在填写病历时，要遵循客观、真实的原则，不得有任何虚假信息。

  在询问患者病史和体格检查时，要认真细致，不得遗漏任何重要信息。

  在制定治疗方案时，要考虑患者的实际情况和需求，不得做出不负责任的治疗方案。

  在签名和注明日期时，要认真核对信息，确保准确无误。