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怎么做病历?

病历制作4个月前 (12-06)电子病历269

  撰写病历是医生或医疗工作者在提供医疗服务时的重要任务之一。一份完整、准确的病历单可以帮助医生了解患者的病情,做出更准确的诊断证明书和治疗方案,也可以帮助患者更好地了解自己的病情。那么,如何根据患者的病历和内容撰写一篇病历呢?

  一、了解病历的基本结构

  病历通常包括以下部分:

  患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

  就诊时间、科室、医生姓名等。

  病史:包括现病史、既往病史、家族病史等。

  体格检查:包括生命体征、皮肤、五官、心肺听诊等。

  实验室检查:包括血常规、尿常规、生化检查等。

  诊断:包括初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等。

  医生签名和日期。

  二、根据关键词和内容填写病历

  根据患者提供的信息和医生询问的情况,填写病历中的各个部分。在填写时,需要注意以下几点:

  准确记录患者的信息,包括姓名、性别、年龄等。

  详细记录就诊时间、科室、医生姓名等。

  认真询问患者的病史,包括现病史、既往病史、家族病史等,并记录在病历中。

  进行详细的体格检查,包括生命体征、皮肤、五官、心肺听诊等,并记录在病历中。

  根据实验室检查结果,填写病历中的实验室检查部分。

  根据患者的病情和检查结果,做出初步诊断和鉴别诊断,并制定治疗方案,填写在病历中。

  在病历结尾处签名并注明日期。

  三、注意事项

  在填写病历时,要遵循客观、真实的原则,不得有任何虚假信息。

  在询问患者病史和体格检查时,要认真细致,不得遗漏任何重要信息。

  在制定治疗方案时,要考虑患者的实际情况和需求,不得做出不负责任的治疗方案。

  在签名和注明日期时,要认真核对信息,确保准确无误。


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